Inscripción curso natación adaptada 2014-2015

Inscripción curso natación adaptada 2014-2015

FULL D’INSCRIPCIÓ

 

NOM I COGNOMS____________________________________________________________________

 

DOMICILI___________________________________________________________________________

 

C.P. _________ LOCALITAT ___________________ __________PROVINCIA____________________

 

TELÈFON ______________________  MOBIL _____________________________________________

 

E-MAIL ____________________________________________________________________________

 

DNI ______________________DATA DE NAIXEMENT ________________________ EDAT ________

 

TIPUS DE DISCAPACITAT _____________________________________________________________

 

PATEIX ATACS D’EPILEPSIA? ______________ ALTRES OBSERVACIONS:____________________

 

HORARI: Dissabtes de 10.45h a 11.30h.q           De 11.30 a 12.15 (Artesania)q

HORARI: Dissabtes de 12.45h a 13.45h. (Turó de la Peira) q                       

 

PAGAMENT:   Ingrés a Caixa , nº de compte  2100-3179-78-2200203504

 

COBRAMENT: 

 

Entitat:__________________________________

 

Nº : __________-_________-______-________________________________________

 

 

E-MAIL CONTACTE _________________________________________________________________

 

Firma de l’usuari del curs (o tutor) Barcelona, __________________201__.

 

Només omplir en el cas de ser tutor/titular de la pàtria potestat

 

D./Dª. _____________________________________________ _________DNI___ _________________

 

 

El firmant (amb el consentiment del seu tutor o qui ostenti la pàtria potestat, en el seu cas) declara estar en perfectes

condicions físiques per a la pràctica de la activitat en la que s’inscriu, afirmant haver superat el corresponent reconeixement

mèdic, que es compromet a aportar al primer requeriment que s’efectuï, així com a comunicar qualsevol trastorn succeït a

posteriori del present reconeixement. Per tot això eximeix a l’organitzador de qualsevol responsabilitat derivada del normal

desenvolupament de l’activitat aquàtica.

 

En cumplimiento del artículo 5 de la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter

Personal, por el que se regula el derecho de información en la recogida de los datos,

se le informa que los datos de carácter personal que Ud. nos facilita, se incluirán en un

fichero, inscrito en el Registro General de la Agencia Española de Protección de Datos.

Ud. tiene el derecho a acceder a sus datos personales, rectificarlos o, en su caso,

cancelarlos dirigiéndose a Fundación Adapta2, como responsable del fichero,

con domicilio en C/Viladrosa, 148. bjs–Barcelona, 08042.

S’ha de portar:

• Fotocopia del certificat de minusvàlid

• Fotocopia del dni

• Certificat d’aptitud esportiva (metge)

 

Escola Natació-VI

Curs de natació per a persones amb discapacitat

JULIOL 2009

 

PISCINA  MUNICIPAL TURÓ

                (Club Atlètic Barceloneta)

           c/ Sant Iscle, 50-54. Barcelona.

 

POLIESPORTIU MUNICIPAL ARTESANIA

c/ Artesania, 63. Barcelona